регистрационные данные
Лечусь сам
лечится ребенок
Поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения
Общие сведения
Паспортные данные
Адрес регистрации
адрес Проживания
Совпадает с местом регистрации
Анкета о состоянии здоровья
Уважаемый {{ name }} {{ name3 }}!
Просим Вас уделить время для заполнения данной анкеты. Предоставленная информация является крайне важной для обеспечения эффективного и безопасного стоматологического лечения с благоприятным прогнозом.
Имеются ли у Вас в настоящее время или были в прошлом заболевания:
Инфекционные заболевания (Вич,Гепатит С)
Сердечно-сосудистые заболевания
Аллергические реакции
Нарушения Свертываемости крови
Принимаете ли Вы в настоящее время какие-либо лекарственные препараты?
Да
Дополнительные сведения:
Беременность в настоящее время
Кормление грудью в настоящее время
Последнее посещение врача стоматолога
Год *
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
Месяц
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c
Политикой конфиденциальности
регистрационные данные
Лечусь сам
лечится ребенок
Поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения
Общие сведения о ребенке
документ ребенка
Свидетельство о рождении
Паспорт
Анкета о состоянии здоровья вашего ребенка
Уважаемый {{ name }} {{ name3 }}!
Просим Вас уделить время для заполнения данной анкеты. Предоставленная информация является крайне важной для обеспечения эффективного и безопасного стоматологического лечения Вашего ребенка.
Имеются ли у Вас в настоящее время или были в прошлом заболевания:
Заболевания крови
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Заболевания сердца
Заболевания почек
Заболевания Нервной Системы
Болезни органов дыхания
Заболевания эндокринной системы
Какие травмы / операционные вмешательства / госпитализации перенес ребенок?
Имеются ли у ребенка аллергические реакции?
Да
Последняя аллергическая реакция была:
Год *
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
Месяц
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
Принимает ли Ваш ребенок в настоящее время какие-либо лекарственные препараты?
Да
Дополнительные сведения о состоянии здоровья Вашего ребенка:
Последнее посещение врача стоматолога
Год *
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
Месяц
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c
Политикой конфиденциальности
Спасибо, что заполнили документы онлайн.
Администратор клиники распечатает их к Вашему приезду, и Вам останется только поставить подпись за чашечкой ароматного кофе.